7月25日，江苏省委改革办与江苏广电总台融媒体新闻中心、江苏公共新闻频道联合策划的大型改革政策解读节目《黄金时间改革政策e解读》关注
江苏，医保高质量发展将如何推进？如何更好地满足群众用药需求？医保公共服务在哪些方面进一步优化？如何守好人民群众的“保命钱”“救命钱”？
围绕“医保政策落实处 撑起惠民健康伞”，《黄金时间》邀请到
江苏省医疗保障局副局长俞善浚：医保目录是医保基金支付的依据，通过制定三个目录，即基本用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，来确定医保支付的范围。党和政府高度重视群众的用药负担问题，明确要求“加快医保药品目录调整频率，把更多救命救急的抗癌药等药品纳入医保，缓解用药难用药贵”。目前药品目录基本实现全国统一，2022年版国家药品目录共收载2967种，其中西药1293种，中成药1311种，协议期内谈判药363种，此外，还有基金可以支付的中药饮片892种，基本能够满足基础的用药需求。
江苏省医疗保障局副局长俞善浚：江苏是医药大省，更是医药创新大省，近年来，江苏加大对生物医药地创新指导和投入，苏州、泰州、连云港都形成了规模性的医药产业基地，江苏一些创新型企业研发新药不断上市，每年的国家药品目录调整，都有一些创新药进入医保。
本次目录是2022年国家医保局进行的调整，一共新增111种药品，其中在江苏研发、引进、生产的有36种，占比近三分之一，新增药品涉及了25家企业。36种药品中，主要是抗肿瘤、抗感染、罕见病相关的治疗用药。特别值得一提的，有一种一类抗肿瘤新药，获批当年就谈判成功纳入医保目录，患者现在个人需承担的价格仅为原来市场售价的9%左右，群众用药负担得到了显著降低。
江苏省医疗保障局副局长俞善浚：近年来，创新药进入医保速度明显加快，但是从药品的研发、生产到临床使用，这个需要一定的工作时间。这些年来，在保障患者用药可及性上，我们做了大量的工作，一方面发挥桥梁纽带作用，搭建医疗机构和医药企业之间的沟通平台，让医疗机构的专家特别是临床大夫，来了解这些新进目录的创新药，另一方面扩充零售药店，为供药作为补充渠道，特别是考虑到一些长期用药患者在药店购药更加方便的一个实际情况，选择了一部分零售药店作为国家谈判用药的定点零售药店，具体的药店信息在江苏省医保局官网上能查到。
江苏省医疗保障局副局长朱丽菁：把过高的种植牙费用降下来，这是国家的统一部署。我们省积极响应，开展了规范公立医院口腔种植类医疗服务项目收费，组织种植体集中带量采购，实施牙冠竞价挂网，今年4月20日起，三项治理举措在全省全面落地执行。目前我省单颗常规种植牙医疗服务价格全流程调控目标在3800-4500元之间，种植体产品价格在600-1850元之间，牙冠挂网产品价格在100-656元之间，单颗常规种植牙平均总费用基本告别了万元，可以说有种植牙需求的老百姓现在能够享受到口腔上的实惠医疗。
江苏省医疗保障局副局长朱丽菁：这次专项治理主要针对的是公立医院，同时也倡导民营医院积极响应，引导鼓励民营医院参与，从我省目前落实情况看，大部分民营医院都有意愿接受口腔专项治理。同时为方便群众就医，省医保局和各市医保局官网首页公布了开展口腔种植的医院名单，包括医院基本信息、单科常规种植牙项目收费、种植体系统和牙冠品牌及价格等，方便患者进行对比，老百姓足不出户就能选择符合自己需求的医院。
江苏省医疗保障局副局长朱丽菁：这种家门口的医保服务，我们把它称为“15分钟医保服务圈”建设，初衷就是解决基层群众办理医保服务不方便、不快捷等问题，让参保群众在家门口就能够享受到优质高效的医保服务。从2021年起开始，截至去年底，全省已累计建成“15分钟医保服务圈”服务点1245个，实现医保公共服务乡镇（街道）全覆盖。
参保群众可就近直接办理职工参保登记、城乡居民登记、异地就医备案等13项高频服务事项，帮办代办门诊、住院费用报销2项服务事项。今年，我省还将推进村（社区）级医保公共服务点建设，推动更多服务事项下沉基层。到今年底，医保公共服务村（社区）覆盖率将达80%以上，到“十四五”期末，将实现全省所有村（社区）全覆盖。
江苏省医疗保障局副局长朱丽菁：实施异地就医备案与医保统筹模式有关，当前全国基本医保以市级统筹模式为主，群众在异地就医时，执行“参保地政策”，各地的医保待遇存在差异，备案就成为了信息上传、确定异地就医人员医保待遇的重要依据和必备环节。通过备案能让异地定点医疗机构接受到参保人员信息，确认参保人员身份，区分参保人员外出就医类型，既可以保证参保人员享受相应医疗保障待遇，又可以提升异地就医直接结算的可靠性和成功率。
江苏省医疗保障局副局长朱丽菁：根据规定，长期异地居住人员和临时外出就医人员都可以申请异地就医备案，备案成功后即可享受异地就医直接结算。
其中，长期异地居住人员，主要是指异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在外居住、生活、工作的人员。这类人员只需提交异地居住证明或者异地工作证明材料，也可采用承诺制备案，即可在参保地和备案地双向享受直接结算服务。
另一类就是临时外出就医人员，主要包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员，以及其他异地临时外出就医人员。这类人员根据就医情况不同，可提供转诊转院证明材料申请备案，或者申请自主备案。
有可能出现紧急情况来不及备案情形，定点医疗机构上传信息pg模拟器时都有急诊标志，我们会对有急诊标志的患者均视同已备案，享受与异地就医同等的医疗保障待遇。
江苏省医疗保障局副局长朱丽菁：承诺制备案是面向长期异地居住人员的，参保人可以下载“江苏医保云”APP，在“我要办”模块“异地就医”界面操作备案申请，或者在经办机构进行线下办理。办理时只要签署全省统一的《长期异地居住人员个人承诺书》，无需提供长期居住证明材料，以个人信用承诺取代材料提供，工作人员会在2个工作日内完成受理并反馈办理结果。自主备案面向的是非急诊未转诊的临时外出就医人员，参保人同样可以在APP上申请自主备案，系统接收申请后自动审核通过，无须上传申请材料，享受“备案即开通、申请即办结”的高效服务模式。
江苏省医疗保障局副局长俞善浚：个别医疗机构打着“公益、免费”的幌子，招揽、诱导参保人员住院检查或者治疗，通过虚构病情、虚开检查治疗费，骗取医保基金变相获利，损害了老百姓的“救命钱”，已经触碰法律底线，属于欺诈骗保行为。
《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》相关条款明确规定，包括：通过挂床住院、超标准收费、虚构医药服务项目等行为，造成医保基金损失的，都是违法违规行为，将被追究相关法律责任。在定点零售药店的违规案例中，医保卡变身“购物卡”和“消费卡”进行“串换”，是较为常见和典型的违法违规行为，个别定点零售药店为了提高销售收入，诱导参保人滥用医保个人账户资金，为参保人员套取现金“刷卡兑现”，或者购买营养化妆品、生活用品等“以药易物”的情况，属于违法违规行为。
江苏省医疗保障局副局长俞善浚：任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。对于举报违法违规使用医疗保障基金的行为经查证属实的，将给予相关举报奖励。我们与省财政厅联合下发通知，落实违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法。举报事项经统筹地区医疗保障部门查证属实，造成医疗保障基金损失的，按照案值的一定比例给予符合奖励条件的举报人一次性资金奖励，奖励金额最低200元（不足200元的补足200元），最高不超过20万元。
中国药科大学医药价格研究中心主任路云：在医保基金“安全规范”使用这一问题上，我想强调要压实医保基金使用的各方责任，强化主体责任意识，对安全规范使用医保基金来说，包括医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业主管部门以及地方政府等，都需要明确职责，强化各个主体的法治和规范意识。比如，对医保医师来说，通过开展有针对性的培训宣传，进一步规范医保基金使用行为，从思想深处拧紧、从行为点滴管起，结合运用“医保医师管理”和“信用管理”，形成监督管理考评的闭环，构筑不敢违、不能违、不愿违的良好氛围。
东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓：江苏是我们国家医保制度改革最早的试点地区，其实通过“谈判”将目录外药品纳入医保支付是我们江苏的首创，以前叫“特药管理”，江苏从2013年就开始探索实践，其目的就是让老百姓能够早日用上最新最好的治疗用药，并切实减轻群众的药品费用负担。近年在推进“国谈药”落地过程中，我们又建立了“双通道”的保障机制，就是让患者在医院或者在药店能够买得到“国谈药”，并参照住院的待遇进行医保报销，这又是一种创新的举措，实现医保药品“买得到、用得上、报得了”的政策目标。下一步，随着国家药品目录的动态调整，我们也希望医保管理和政策从广大群众切实需求出发，建立和健全“国谈药”更加科学、合理、规范地纳入“双通道”管理机制，提高参保患者的用药可及性，切实降低参保人医疗费用合理负担，得到更多的保障实惠。
